Как ботулинотерапия поможет при спастике

Впервые в лечебной медицине ботулотоксин применили для лечения косоглазия в 70-х годах 20 века. С 1989 года с официального разрешения FDA с его помощью устраняют косоглазие, блефароспазм, гемифациальный спазм.

В чем состоит эффективность ботулотоксина

Данный тип токсина был выделен в Бельгии в 1897 году из бактерии Clostridium Botulinum. В ходе исследований удалось доказать, что сама по себе бактерия угрозы не представляет. Но ее токсин – сильнейший яд, вызывающий опаснейшее заболевание ботулизм.

Токсин ботулизма имеет белковую природу. Это один из самых сложных белков, продуцируемый живым организмом, массой в 150 тыс. а.е.м. Этот показатель в 3 раза больше стандартных белковых молекул.

Ботулотоксин настолько ядовит, что в годы Второй мировой войны его рассматривали в качестве альтернативы биологическому оружию. По силе токсичности с ним может сравниться только токсин столбняка. Массовые исследования по изучению токсина ботулизма в качестве возможного его применения в виде биологического оружия привели к синтезу высокоочищенной формы ботулотоксина типа А.

Используемые в медицине дозы в сотни раз меньше тех, что содержит бактерия. Они абсолютно безопасны для человеческого организма.

Лечебное действие вещества основано на блокаде нервно-мышечных связей. Нейротоксин тормозит выделение медиатора ацетилхолина в синаптическую щель, в результате чего происходит обрыв передачи импульса между окончаниями нейронов. Нарушается взаимосвязь между нервами и мышцей. По сути, теряется сигнал, подаваемый из нервной системы к мышечному волокну, вызывающий его сокращение. В результате мышца расслабляется, наступает ее паралич – обездвижение.

Этот механизм является важнейшим способом терапии при спастичности мышц различного генеза. В совокупности с другими реабилитационными мероприятиями он становится неотъемлемой частью лечения:

• постинсультной спастичности;
• при посттравматической спастике;
• фокальной мышечной дистонии;
• гемифациального спазма;
• ДЦП.

К тому же, «побочным» явлением ботулинотерапии выступает устранение болевого синдрома, достигаемое в результате блокады выделения нейромедиаторов боли.

Метод обладает неоспоримыми преимуществами, делающими его обязательной частью терапии при мышечной спастичности уже около 30 лет:

• двойной эффект – расслабление мышцы и обезболивание;
• местное воздействие – препарат вводится непосредственно в пораженную мышцу, благодаря чему исключается системное воздействие на организм;
• лечебные средства на основе ботулотоксина типа А безопасны и хорошо переносятся пациентом.

Среди известных препаратов на основе нейротоксина в России официально допущены к использованию:

• Ботокс;
• Диспорт;
• Ксеомин;
• Релатокс;
• Лантокс.

Чем характеризуется спастичность и какие формы ботулотоксина рекомендованы

Спастичность (в переводе с греческого – стягивающий) – состояние, сопровождаемое мышечным гипертонусом, заметно искажающим движение, а также вызывающее деформации и провоцирующее болевой синдром. Многие пациенты испытывают трудности с мочеиспусканием и работой кишечника.

Спастика может проявляться в виде гиперсгибания, когда конечности утрированно сгибаются и приводятся к корпусу.

Гиперразгибание – обратный процесс, при котором части тела выгибаются и отводятся от корпуса. Встречается форма спастичности, вызывающая скрещивание конечностей.

Спастичность сопровождается различными ощущениями: от легкой напряженности до мучительных, сковывающих спазмов. Причин, вызывающих подобное явление, достаточно много. В первую очередь, это ДЦП, инсульты, травмы ЦНС.

Средствами обязательной терапии при спастичности различного генеза являются препараты ботулинического токсина типа А (ВоNT-А):

• абоботулотоксин — Диспорт;
• онаботулотоксин — Ботокс;
• инкоботулотоксин – Ксеомин.

Все три группы относятся к препаратам высочайшего уровня рекомендации А, вызывающих:

• уменьшение степени проявления спастичности;
• восстановление пассивной функции конечностей;
• снижение болевых ощущений, вызванных гипертонусом;
• повышение качества самообслуживания.

Абоботулотоксин также получил уровень рекомендации В, поскольку приводит к восстановлению активных функций конечностей.

Все они обладают одинаковым механизмом действия на мышечные волокна. Их принципиальным различием является наличие дополнительного компонента в составе препаратов онаботулотоксина и абоботулотоксина в виде гемагглютинина, что повышает вероятность резистентности к ним. Инкоботулотоксин не содержит дополнительных белков, поэтому формирование антител к нему маловероятно. Разница состава влияет на выбор дозировки. Инкоботулотоксин легче поддается корректировке доз.

Терапия ботулотоксином при постинсультной и посттравматической спастике

Мышечные спазмы после инсульта или перенесенной травмы значительно осложняют привычный уклад жизни пациента. Гипертонус мышц нарушает функции конечностей, из-за чего изменяется походка, затрудняется мелкая моторика. Утрачивается равновесие и баланс. Элементарные бытовые навыки: гигиенические процедуры, прием пищи, самообслуживание даются с трудом. Усиливается болевой синдром, что еще более осложняет и удлиняет реабилитационный период.

Уменьшение амплитуды движений в результате спастики мышц вызывает развитие контрактур и других патологий суставов, а также формирование гетеротопической оссификации – замещение мягких тканей костной в нетипичных для нее местах.

Данные процессы сильно затрудняют ношение ортезов. Это группа приспособлений, предназначенная для восстановления функциональности скелета и нервно-мышечного аппарата. Гипертонус в мышцах противодействует их правильному распределению. Поэтому ортез не выполняет своего назначения.

Все это резко снижает качество жизни. Нередко приводит к инвалидизации.

Ботулинотерапия, применяемая при постинсультном или посттравматическом гипертонусе, помогает мышце расслабиться за счет устранения спазма. Увеличивается амплитуда движений, повышается подвижность в суставах. Помимо корректируемой мышцы, начинают работать и близлежащие ослабленные мышечные волокна. Это дает возможность больному осваивать новые двигательные навыки.

Ботулотоксин вводится локально в пораженную мышцу под контролем УЗИ. Это необходимо для точности инъецирования, чтобы воздействовать на определенную мышечную группу и не затрагивать соседнюю.

Действие препарата проявляется через 2 недели и сохраняется на протяжении 3–8 месяцев, в каждом случае индивидуально.

Ботулинотерапия позволяет расширить так называемое реабилитационное окно, то есть период наибольшей эффективности восстановительных мероприятий. Расслабленное мышечное волокно дает возможность использовать большее количество реабилитационных методов.

Поэтому очень важно не упустить момент. После проявления результатов ботулинотерапии незамедлительно приступают к реабилитационным мероприятиям. Подключают лечебную физкультуру, физиопроцедуры, кинезотерапию. Расслабленное мышечное волокно работает в полную силу, без спастической скованности, что в разы повышает результативность.

Однако стоит помнить, что действие препарата ограничено и следует приложить максимум усилий в период его сохранения. Учитывая, что эффект нарастает в течение 2 недель, терапию начинают примерно за 14 дней до предполагаемых реабилитационных мероприятий. Повторяют процедуру до 4 раз в год в зависимости от длительности сохранения результата.

Спазм устраняется за счет блокады нервных окончаний и прерывания импульса, передающего сигнал из нервной системы к мышечному волокну. При отсутствии соответствующего сигнала оно перестает сокращаться и расслабляется, полностью поддаваясь восстановительной терапии. Но через некоторое время образуются новые нервные окончания и нервно-мышечная связь восстанавливается. Волокно вновь спазмируется. В среднем на формирование новых отростков уходит 4–6 месяцев.

Но если за время сохранения действия ботулотоксина с пациентом была проведена продуктивная физио-лечебная работа, то ее результаты в определенной степени сохраняются и после окончания срока действия ботулинотерапии. В дальнейшем даже удается снизить частоту ее проведения до одного раза в год.

Препараты ВоNT-А назначают на 1–2 неделе после перенесенного инсульта пациентам с уровнем спастики 2 балла и более, определяемых согласно MAS – Modified Ashworth scale.

Терапия ботулотоксином в комплексе с восстановительной программой в несколько раз повышает эффективность лечения постинсультных и посттравматических состояний.

Гемифациальный спазм

Состояние провоцируется сдавлением корешков лицевых нервов. Что вызывает спазм лицевой мускулатуры, и ее множественные сокращения в течение определенного промежутка времени.

Сила, частота спазмов нерегулярны. Это могут быть легкие, едва уловимые подергивания или резкие, выраженные сокращения, охватывающие целую половину лица. ГС начинается с круговой мышцы глаза, впоследствии распространяясь по ветвям лицевого нерва, захватывая даже шею. Судороги имеют тонико-клонический характер, безболезненны.

ГС можно распознать по насильственной, непроизвольной мимике: зажмуривание глаз, опущение углов рта, выгибание бровей, подпрыгивание вверх ушных раковин. Сокращения не поддаются контролю. Возникают во сне, во время приема пищи, при эмоциональном возбуждении или во время разговора.

Ботулинотерапия оказалась достаточно действенной в лечении гемифациального спазма. Особенно эффективна она на ранних стадиях заболевания. Ботулотоксин вводят в пораженные мышцы лица либо подкожно. Результат проявляется уже через несколько дней и сохраняется до 3 месяцев. Под действием токсина спастичная мускулатура частично или полностью расслабляется, избавляя пациента от надоедливых тиков.

Если патология ярко выражена, сопровождается развитием длительных тонических судорог, в этом случае ботулинотерапия сильно снижает степень их выраженности. Облегчает состояние больного.

Согласно исследованиям, лечение ГС с помощью инъекций ботулотоксина обладает результативностью в 70%. 

В редких случаях терапия сопровождается осложнениями в виде двоения в глазах, блефароспазма, слезо- и слюнотечения, косоглазия, воспаления роговицы. Большинство из них проходят самостоятельно в течение нескольких недель. Некоторые состояния требуют вмешательства специалиста.

Эффективность ботулотоксина при мышечных дистониях

 Причиной мышечных дистоний становится нарушение работы ЦНС, вызванное травмами, физическим и эмоциональным перенапряжением, а также имеющее генетический характер.

Их основной признак – непроизвольные, неподконтрольные больному движения тела или хаотичные сокращения мускулатуры. Принятие вычурных поз, не зависящих от воли пациента.

Дистонии бывают разных форм. Наиболее распространенная из них – фокальная, то есть развивается в одной части тела. Чаще это блефароспазм, кривошея, дистония стопы, писчий спазм.

Встречается также сегментарная форма, включающая поражение двух соседних зон, мультифокальная – в 2-х несмежных областях. Существуют и виды, затрагивающие полностью одну половину тела. Генерализованные дистонии захватывают туловище, конечности, лицо.

Терапия ботулотоксином при спастике, вызванной мышечными дистониями, имеет особое значение. Нередко она является единственным выходом из ситуации, поскольку консервативное лечение данного состояния редко дает стойкие положительные результаты.

После сеанса ботулинотерапии улучшение наступает спустя 7 дней. Максимальной выраженности достигает к 4 неделе. Инъекции осуществляют в мышцы-мишени, которые выбирают под контролем УЗИ или электромиографии. Когда результат терапии сглаживается, сеанс повторяют.

Среди фокальных дистоний, при которых ботулинотерапия является важнейшим способом лечения, выделяют блефароспазм и кривошею.

Блефароспазм развивается под воздействием стресса, эмоциональной и физической перегрузки, перенапряжения глаз. Сопровождается частым морганием, подергиваниями круговой мышцы глаза, мускулатуры носа, лба, межбровья. Впоследствии навязчивые движения распространяются на нижнюю треть лица, шею, гортань и глотку. Больной использует жесты, помогающие сгладить подобные гиперкинезы. Давит пальцами на веки, жует жвачку, жмурится, открывает широко рот. Во сне, в процессе разговора и эмоционального спокойствия проявления блефароспазма исчезают.

Эффективность ботулинотерапии при данном состоянии отмечается у 95% пациентов. После введения токсина мышечное расслабление наступает на 2 день, максимального проявления достигает на 7 сутки. В среднем результат сохраняется около 3 месяцев, в отдельных случаях продлевается до 6 месяцев. Но возможен и обратный вариант, когда ботулотоксин вводится 1 раз в месяц.

Кривошея или цервикальная дистония – непроизвольные гиперкинезы шейных мышц, в результате которых формируются нетипичные положения шеи и головы, наблюдается их тремор. Из-за постоянного напряжения мышцы гипертрофируются. В них возникают болезненные ощущения.

Инъекции ВоNT-A причисляются к препаратам первого ряда при лечении кривошеи и блефароспазма. Важно правильно выбрать мышцы-мишени.

 

При обращении к ботулинотерапии необходимо помнить о существующих противопоказаниях:

• беременность, кормление грудью;
• острые инфекционные процессы;
• воспаление в месте инъекций;
• миастении;
• аллергические реакции на компоненты препарата.

Таким образом, ботулинотерапия является эффективным способом лечения патологий, сопровождающихся мышечным гиперспазмом. Она выступает обязательным методом коррекции постинсультных и посттравматических поражений верхних и нижних конечностей. Но всегда стоит помнить, что в наибольшей мере она проявит себя в комплексе с реабилитационной программой.

Доза токсина и схема терапии подбираются индивидуально. Если подобное лечение применяется впервые, используют минимальные дозы. Инъекции повторяют только после затихания результата от предыдущего введения.