Фотодинамическая терапия: показания и противопоказания

Первый «ключ» — специальный препарат, фотосенсибилизатор. Его наносят на кожу или вводят в организм. Второй — свет определённой длины волны, чаще всего красный лазер или LED-панель. Третий — кислород, который и так присутствует в тканях. По отдельности: крем безвреден, свет безопасен, кислород необходим для жизни. Вместе — управляемая фотохимическая реакция, точечно разрушающая патологические клетки.

Метод существует в медицине уже больше тридцати лет. За это время он прошёл путь от экспериментальной онкологической процедуры до рутинной практики в дерматологии, косметологии, гинекологии и офтальмологии. Минздрав РФ включил ФДТ в клинические рекомендации по ряду заболеваний кожи. Европейское общество фотодинамической терапии (Euro-PDT) регулярно обновляет консенсусные протоколы применения. Это не новинка и не эксперимент — это зрелая медицинская технология с доказательной базой.

Как работает механизм ФДТ — что такое фотосенсибилизатор, синглетный кислород и почему без всех трёх компонентов реакция невозможна

После нанесения фотосенсибилизатора на кожу начинается период ожидания — инкубация. Препарат проникает в клетки и превращается в фотоактивную молекулу. В случае с аминолевулиновой кислотой (ALA) — одним из самых распространённых препаратов для топической ФДТ — конечным продуктом становится протопорфирин IX. Эта молекула безобидна до тех пор, пока на неё не попадёт свет нужной длины волны.

Дальше начинается фотохимия. Протопорфирин IX поглощает фотон и переходит в возбуждённое состояние. Энергия возбуждения передаётся молекулярному кислороду тканей. Обычный кислород превращается в синглетный кислород (¹O₂) — крайне агрессивную форму, которая за доли секунды повреждает клеточные мембраны, митохондрии и ДНК. Клетка запускает программу самоуничтожения — апоптоз. Или, если повреждения критичны, погибает через некроз.

Параллельно работает ещё один механизм: синглетный кислород повреждает эндотелий мелких сосудов, питающих опухоль или воспалённый участок. Сосуды тромбируются. Питание прекращается. Патологический очаг гибнет дважды — и «изнутри», и от голода.

Вот почему без любого из трёх компонентов ничего не произойдёт. Нет фотосенсибилизатора — свету нечего активировать. Нет света — препарат спокойно выведется из организма. Нет кислорода — энергию передать некому. Это принципиальная управляемость метода. Врач решает, куда нанести препарат и куда направить свет. Всё остальное — здоровая кожа, глубокие ткани, внутренние органы — остаётся нетронутым.

Совет эксперта косметологического центра Вирсавия: «Пациентки часто спрашивают: а если я случайно выйду на солнце с кремом на лице, что будет? Отвечаю честно — ничего катастрофического, если препарат ещё не успел накопиться в достаточной концентрации. Именно поэтому период инкубации так важен. Но рисковать не стоит — мы всегда закрываем обработанную зону от света до начала контролируемого облучения.»

Чем ФДТ принципиально отличается от лазерной терапии, фото-IPL-процедур и лучевой терапии

Путаница между ФДТ и другими «световыми» процедурами — одна из самых частых. Давайте разберёмся раз и навсегда.

Лазерная шлифовка (CO₂, эрбиевый лазер) — это управляемый ожог. Луч нагревает ткань, белок денатурирует, верхний слой кожи испаряется. Потом кожа заживает, обновляясь. IPL (фотоомоложение) работает похоже: вспышка нагревает пигмент меланин и оксигемоглобин в сосудах, разрушая их термически. Оба метода — тепловые. Селективность определяется хромофором: куда попал свет — там и ожог.

Лучевая терапия — совсем другая история. Ионизирующее излучение повреждает ДНК всех клеток на своём пути. Раковых, здоровых, делящихся, покоящихся. Отсюда системная токсичность, ограничение суммарной дозы, невозможность повторного облучения той же зоны.

ФДТ не создаёт тепла. Не повреждает ДНК напрямую. Не «выжигает» ткань. Реакция происходит только там, где одновременно совпали три условия: накопился фотосенсибилизатор, попал свет, присутствует кислород. Здоровая кожа рядом? В ней препарата почти нет — и свет ей безразличен.

Выбирая ФДТ ради этой двойной селективности, мы неизбежно жертвуем глубиной воздействия. Красный свет проникает в ткани на 3–10 мм. Для поверхностных поражений кожи — более чем достаточно. Для глубокой опухоли — нет. Это честный инженерный компромисс, и о нём нужно знать заранее.

Почему именно больные клетки разрушаются при ФДТ, а здоровые остаются целыми — и чем это важно для женщин, обеспокоенных риском рубцов и изменением цвета кожи

Злокачественные, предраковые и активно воспалённые клетки накапливают фотосенсибилизатор в 5–10 раз интенсивнее здоровых. Почему? У опухолевых клеток «дырявые» сосуды с повышенной проницаемостью. Метаболизм ускорен. Рецепторы к липопротеинам низкой плотности, которые переносят препарат, работают с удвоенной нагрузкой.

Для женщины с множественными актиническими кератозами на лице или поверхностной базалиомой на носу это не абстрактная биохимия. Это ответ на конкретный вопрос: останется ли рубец? Изменится ли цвет кожи? При хирургическом иссечении в периорбитальной зоне рубец неизбежен. Криодеструкция жидким азотом на открытых участках лица нередко оставляет белое пятно — гипопигментацию. ФДТ не разрушает соединительнотканный матрикс дермы. Каркас кожи остаётся целым. Погибают только патологические клетки, а на их месте формируется здоровый эпидермис.

Обратная сторона медали этой селективности — зависимость от правильного накопления препарата. Если фотосенсибилизатор по какой-то причине распределился неравномерно (например, из-за плотной корки кератоза, которую не удалили перед нанесением), эффект будет неполным. Подготовка зоны обработки — это не формальность, а обязательное условие результата.

От порфиринов первого поколения к дневной ФДТ: как метод прошёл путь от случайного открытия до кресла в косметологической клинике

История клинической ФДТ началась в 1900 году. Немецкий студент-медик Оскар Рааб обнаружил, что краситель акридиновый оранжевый убивает одноклеточные организмы — но только на свету. В темноте тот же краситель был безвреден. Его руководитель, профессор Герман фон Таппайнер, ввёл термин «фотодинамическое действие» в 1904 году. Потом — почти восемьдесят лет относительной тишины, пока в 1978 году Томас Догерти из Онкологического центра Розуэлл-Парк (США) не провёл первые клинические испытания гематопорфиринов при раке кожи и мочевого пузыря.

Что применяли для лечения актинических повреждений и рака кожи 20–30 лет назад и почему это не устраивало ни врачей, ни пациентов

До середины 1990-х основных инструментов было два: скальпель и жидкий азот. Хирургическое иссечение каждого видимого элемента работало при единичном очаге. Но актинический кератоз редко бывает единичным. На хронически повреждённой солнцем коже лба, висков, лысины одновременно могут присутствовать десять, двадцать, а иногда и пятьдесят элементов. Вырезать каждый? Нереалистично.

Криодеструкция жидким азотом решала проблему быстрее — приложил аппликатор, подержал несколько секунд, перешёл к следующему. Но и она работала по принципу «один элемент за раз» и принципиально не могла воздействовать на субклинические участки дисплазии между видимыми пятнами. Через год на тех же местах появлялись новые кератозы — из тех самых невидимых предшественников.

Топический 5-фторурацил (крем) появился ещё в 1960-х и мог обрабатывать целое «поле». Но требовал 3–6 недель ежедневного нанесения, вызывал жёсткое воспаление, мокнутие, корки по всему лицу. Половина пациенток бросала лечение раньше срока. Врачи это знали — и продолжали искать другой путь.

Почему фотосенсибилизаторы первого поколения (гематопорфирины) оказались тупиковой ветвью для амбулаторной дерматологии

Первый клинически одобренный фотосенсибилизатор — порфимер натрия (торговое название Фотофрин) — получил регистрацию в Канаде в 1993 году для лечения рака мочевого пузыря. В онкологии он работал. Но для дерматологии и тем более косметологии оказался совершенно непригоден.

Причина проста и убийственна: кожная фоточувствительность после системного введения Фотофрина сохранялась от четырёх до шести недель. Шесть недель без солнца, без яркого света, в тёмных очках и длинных рукавах. Для пациента с раком лёгкого — приемлемая цена. Для активной женщины сорока пяти лет, которая водит детей в школу, ходит на работу и не готова полтора месяца жить затворницей — абсолютный барьер.

Основной компромисс гематопорфиринов заключался в том, что ради высокой фототоксической активности приходилось мириться с экстремально длинным периодом выведения из кожи. Молекулы были слишком «липкими» — задерживались в тканях неделями. Несколько альтернативных синтетических красителей тестировались в лабораториях, но либо оказывались слишком токсичны, либо слишком сложны в производстве. Тупик длился почти десять лет.

Как появление ALA, MAL и хлоринов изменило доступность ФДТ и открыло путь к форматам «одного дня» в косметологии

Всё изменилось, когда вместо готового фотосенсибилизатора догадались использовать его предшественник. Аминолевулиновая кислота (ALA) — вещество, которое клетки кожи самостоятельно конвертируют в протопорфирин IX. Наносишь крем, ждёшь 1,5–3 часа, облучаешь — готово. Период фоточувствительности? Всего 24–48 часов. И только в той зоне, куда нанесли препарат.

Метиламинолевулинат (MAL, препарат Metvix от Galderma) стал следующим шагом — он проникает в кожу глубже, чем ALA, и накапливается селективнее. В России параллельно развивалось собственное направление — хлорины второго поколения: Фотодитазин, Радахлорин, Фотолон. Эти препараты на основе хлорина e6 применяются системно (внутривенно), но период светозащиты составляет всего 3–5 суток вместо шести недель у гематопорфиринов.

Концептуальной вершиной эволюции стала «дневная ФДТ» (daylight PDT). Идея элегантна до неприличия: нанести MAL-крем на кожу и выйти на улицу. Рассеянный дневной свет (не прямое солнце!) активирует препарат постепенно, медленно, без пиковых болевых ощущений. Рандомизированное многоцентровое исследование Wiegell и соавторов (2012, British Journal of Dermatology) показало: при актиническом кератозе дневная ФДТ не уступает стандартной LED-процедуре по эффективности, при этом болевой синдром снижается в три раза.

Путь от шестинедельного затворничества до прогулки в парке занял двадцать лет и несколько поколений молекул.

При каких состояниях кожи ФДТ даёт наилучший результат — дерматологические и косметологические показания

В дерматологии ФДТ закрывает три группы задач: предраковые поражения кожи и поверхностный рак, воспалительные дерматозы с активностью сальных желёз, эстетическая коррекция фотостарения. Уникальная ценность метода — способность обработать не только видимый очаг, но и всю зону вокруг, включая субклинически изменённые участки. Ни скальпель, ни жидкий азот, ни лазер этого не умеют.

Можно ли с помощью ФДТ убрать актинический кератоз — шелушащиеся предраковые пятна от солнца

Актинический кератоз — это не просто «сухое пятнышко». Это начальная стадия злокачественного перерождения кожи, вызванная хроническим ультрафиолетовым повреждением. По данным Европейского дерматологического форума, до 10% нелеченых актинических кератозов трансформируются в плоскоклеточный рак кожи. Проблема редко бывает локальной: если есть один кератоз — почти наверняка в той же зоне уже десятки невидимых предшественников. Это концепция «полевой канцеризации», впервые описанная Данило Слотером ещё в 1953 году.

ФДТ — один из немногих методов, способных работать со всем «полем» сразу. Крем наносится на весь лоб, весь висок, всю лысину — не точечно. После облучения уничтожаются и видимые элементы, и субклинические. По данным европейских мультицентровых исследований, через три месяца после одного сеанса ФДТ с MAL полный клинический ответ достигается в 73–90% видимых очагов. А частота появления новых кератозов на обработанном участке достоверно ниже, чем после криодеструкции — именно за счёт воздействия на невидимое.

Компромисс здесь понятен: выбирая ФДТ ради обработки всей зоны, мы получаем на 7–14 дней выраженное покраснение всей обработанной площади, тогда как после криодеструкции красные пятна ограничены только точками прижигания. Для женщины, планирующей процедуру перед важным мероприятием, это существенный фактор.

Эффективна ли ФДТ при акне и жирной коже у взрослых женщин — чего реалистично ждать от процедуры после 35 лет

Акне у взрослых женщин — совсем не то же самое, что подростковые высыпания. Гормональный компонент, стресс, резистентность бактерий к антибиотикам после многолетних курсов лечения — всё это делает «взрослое» акне упрямым и плохо поддающимся стандартной терапии.

ФДТ бьёт сразу по трём мишеням. Аминолевулиновая кислота проникает в сальные железы и конвертируется в протопорфирин IX. При облучении синглетный кислород уничтожает бактерию Cutibacterium acnes (ей для жизни нужны порфирины — ирония, они же её и убивают). Параллельно частично разрушается секреторный эпителий сальной железы — снижается выработка кожного сала на 3–6 месяцев. И третий эффект: нормализуется кератинизация устья фолликула, из-за нарушения которой и образуются комедоны.

Реалистичные ожидания: серия из 3–4 процедур с интервалом 2–4 недели. После первого сеанса возможно временное ухудшение (обострение через 2–5 дней). Стойкое улучшение — через 4–8 недель после завершения курса. ФДТ при акне — не волшебная таблетка. Это серьёзная процедура с предсказуемым периодом восстановления.

Совет эксперта косметологического центра Вирсавия: «Я всегда прошу пациенток с акне честно рассказать, какие антибиотики они принимают или принимали в последние месяцы. Тетрациклины и фторхинолоны сами по себе фотосенсибилизаторы. Если не отменить их заранее, фототоксическая реакция может быть непредсказуемо сильной. Это не мелочь — это базовый вопрос безопасности.»

Чем ФДТ отличается от IPL-фотоомоложения и фракционного лазера при работе с фотостарением и пигментными пятнами

IPL и фракционный лазер работают через тепло. IPL «видит» пигмент и сосуды, нагревает их, разрушает. Фракционный лазер создаёт микроскопические столбики термического повреждения в дерме, запуская регенерацию. Оба метода прекрасно справляются с равномерным тоном, мелкими морщинами и поверхностной пигментацией.

ФДТ действует иначе. Здесь нет термического повреждения. Протопорфирин IX накапливается преимущественно в повреждённых, диспластических клетках — и разрушает именно их. Одновременно стимулируется выработка коллагена через каскад воспалительных медиаторов.

В чём реальное преимущество? Если у вас на фоне лентиго и неровного тона кожи есть субклинические кератозы (а после 45 лет при многолетнем солнечном повреждении они есть почти у каждой), IPL их «не заметит». Она реагирует только на хромофоры. ФДТ сделает и эстетическую коррекцию, и профилактическое лечение предраковых изменений одной процедурой.

Компромисс: период восстановления после ФДТ длиннее и визуально менее эстетичен, чем после IPL (7–14 дней покраснения и корок против 3–5 дней лёгкого покраснения). Для чисто эстетических задач без предраковых изменений IPL остаётся более комфортным выбором.

Помогает ли ФДТ при розацеа и стойкой эритеме лица — каковы реалистичные ожидания

Розацеа — хроническое заболевание, которое невозможно «вылечить» ни одним из существующих методов. Но можно контролировать. ФДТ подавляет воспалительный компонент: синглетный кислород уничтожает патологически активированные иммунные клетки в дерме и частично облитерирует расширенные капилляры.

Честная картина: ФДТ не входит в первую линию терапии розацеа. Первая линия — метронидазол, азелаиновая кислота, при тяжёлом течении — доксициклин. ФДТ рассматривается как вариант для пациенток с папулёзно-пустулёзной розацеа, которые не получили достаточного ответа на стандартное лечение. Или для тех, кто хочет уйти от постоянного приёма системных антибиотиков. Это не замена базовой терапии, а дополнительный инструмент в арсенале.

Что такое «дневная ФДТ» и почему именно этот протокол всё чаще выбирают косметологические клиники для работы с пациентками

Дневная ФДТ (daylight PDT) — это, возможно, самый элегантный протокол в современной дерматологии. Вместо лазера или LED-панели препарат активируется обычным рассеянным дневным светом. Пациентка приходит утром. Врач наносит MAL-крем. Через 30 минут она выходит на улицу (не на пляж — просто на улицу, в тени, при облачности) и проводит 2–2,5 часа в обычном режиме: прогулка, кафе, чтение на веранде.

Боль? Минимальна. По визуально-аналоговой шкале (ВАШ) — 1,5–2 балла из 10 против 5–6 баллов при стандартной LED-процедуре. Причина: свет активирует препарат постепенно, мелкими порциями, а не всё разом мощным потоком. Нет пиковой концентрации синглетного кислорода — нет пиковой боли.

Ограничение — климатическое. Протокол работает только при достаточном дневном освещении. В Москве и центральной России это реально с апреля по октябрь. Зимой при пасмурном небе интенсивности рассеянного света может не хватить для полноценной активации. Выбирая дневную ФДТ ради комфорта, мы жертвуем сезонной гибкостью.

Совет эксперта косметологического центра Вирсавия: «Дневная ФДТ — мой личный фаворит для лечения множественных актинических кератозов у активных пациенток. Они приходят утром, уходят гулять и возвращаются к обеду. Никакого лежания под аппаратом, никакого кусания губ от жжения. Но я честно предупреждаю: если вы хотите сделать процедуру в ноябре — придётся работать с LED-панелью в кабинете. Солнце за нас зимой не поработает.»

При каких онкологических заболеваниях назначается ФДТ и когда она способна полноценно заменить скальпель

ФДТ включена в клинические рекомендации Минздрава РФ, рекомендации NCCN (Национальной онкологической сети США) и Euro-PDT как метод лечения определённых форм злокачественных новообразований. Ключевое слово — «определённых». Не любых. И понимание этих границ так же важно, как знание возможностей.

Когда ФДТ является методом выбора при базальноклеточном раке кожи — при каких формах, размерах и локализациях

Базальноклеточный рак — самое частое злокачественное новообразование кожи. По данным ВОЗ, заболеваемость растёт ежегодно на 3–10% в зависимости от региона. К счастью, он почти никогда не метастазирует. Но растёт, разрушая ткани локально. И чаще всего — на лице.

ФДТ рекомендована при поверхностной форме базалиомы и тонкой нодулярной базалиоме толщиной до 2 мм. Особенно — при множественных очагах. Особенно — на носу, веках, ушных раковинах, где каждый миллиметр ткани на счету. Несколько крупных рандомизированных исследований (в частности, работа Rhodes и соавторов, опубликованная в European Journal of Dermatology, 2007) сравнивали ФДТ с хирургией при поверхностном базальноклеточном раке: по частоте полного ответа и пятилетней безрецидивной выживаемости достоверных различий не обнаружили. Зато косметический результат у ФДТ оказался статистически значимо лучше.

Восемь базалиом на лице у пожилой пациентки, принимающей антикоагулянты. Оперировать каждую? С риском кровотечения, длительного заживления, рубцевания? ФДТ позволяет обработать все очаги за два амбулаторных сеанса. Без наркоза. Без швов. Без реконструктивных лоскутов.

Инженерный компромисс: мы получаем превосходный косметический результат и минимальную травматичность, но жертвуем возможностью гистологического контроля краёв резекции. При хирургии патоморфолог проверяет каждый край — чисто? Есть клетки? При ФДТ удалённой ткани нет, исследовать нечего. Эффективность оценивается клинически — на контрольном осмотре через 3 месяца. Это принципиальное отличие, которое определяет границы применимости метода.

Как ФДТ применяется при болезни Боуэна (плоскоклеточном раке in situ) и каковы её преимущества перед хирургией на голенях

Болезнь Боуэна — плоскоклеточный рак, который ещё не пробил базальную мембрану. Ещё не инвазивный. Ещё in situ. Самая частая локализация у женщин — голени. И это анатомическая ловушка.

Голени после пятидесяти лет — зона с хронической венозной недостаточностью, истончённой кожей, плохим кровоснабжением. Хирургическое иссечение крупного очага (а болезнь Боуэна часто выглядит как пятно 3–5 см в диаметре) на голени может не заживать месяцами. Иногда требуется кожный трансплантат. ФДТ решает проблему за один-два амбулаторных сеанса: препарат проникает на глубину эпидермиса, свет активирует реакцию, раковые клетки погибают, эпидермис восстанавливается самостоятельно. Полный клинический ответ — 80–93% по данным Euro-PDT-консенсуса.

Какова роль ФДТ при раке внутренних органов — пищевода Барретта, рака мочевого пузыря и эндобронхиальных опухолей

Здесь ФДТ выходит за пределы дерматологии. Свет доставляется к мишени через эндоскоп с волоконно-оптическим световодом. Два сценария: радикальное лечение ранних поверхностных форм и паллиативная помощь при неоперабельных стадиях.

При карциноме in situ мочевого пузыря — особенно при рецидивах после внутрипузырной БЦЖ-терапии — ФДТ позволяет сохранить орган и избежать цистэктомии (удаления мочевого пузыря). При пищеводе Барретта с тяжёлой дисплазией ФДТ исторически была одним из первых эндоскопических методов лечения, хотя сегодня во многих центрах её потеснила радиочастотная абляция (RFA). При эндобронхиальном раке лёгкого ФДТ применяется для восстановления проходимости бронха у неоперабельных пациентов — свет через бронхоскоп уничтожает обтурирующую опухолевую массу.

Для аудитории косметологического центра это, возможно, избыточная информация. Но знание о том, что метод имеет серьёзную онкологическую базу и используется в федеральных центрах для лечения рака внутренних органов, формирует правильное восприятие уровня технологии.

Где ещё применяется ФДТ — гинекология, офтальмология, стоматология и что объединяет эти направления

Объединяющая логика — одна и та же: ФДТ выбирают там, где нужно разрушить патологическую ткань, сохранив анатомию и функцию органа. Или там, где нужна антимикробная активность без системной нагрузки.

Что даёт ФДТ при дисплазии шейки матки — чем она лучше конизации для нерожавших женщин

Конизация шейки матки — золотой стандарт при тяжёлой дисплазии (CIN II–III). Но золотой стандарт имеет цену: удаление конуса шеечной ткани укорачивает шейку и повышает риск преждевременных родов при последующей беременности. Для женщины тридцати пяти лет, планирующей первого ребёнка, это не абстрактный риск — это реальная угроза.

ФДТ разрушает диспластический эпителий без удаления ткани. Фотосенсибилизатор наносится на шейку матки или вводится системно, после накопления проводится облучение через световод. Эффективность при CIN II–III, по данным российских и зарубежных исследований, составляет 70–90%. Анатомическая целостность шейки сохраняется полностью.

Компромисс: эффективность ФДТ при тяжёлой дисплазии несколько ниже, чем у конизации (95%+). И отсутствует гистологический конус — материал для детального морфологического исследования. Выбирая ФДТ ради сохранения репродуктивной функции, мы принимаем чуть более высокий риск рецидива и необходимость тщательного цитологического мониторинга. Решение всегда принимается совместно с онкогинекологом.

Как ФДТ с вертепорфином применяется в офтальмологии при влажной возрастной макулярной дегенерации

Влажная макулярная дегенерация — аномальные новообразованные сосуды под сетчаткой, из которых подтекает жидкость, разрушая зону центрального зрения. Вертепорфин (Визудин, Novartis) вводится внутривенно и накапливается именно в этих патологических сосудах. Лазер с длиной волны 689 нм активирует препарат → фототоксическая реакция → тромбоз аномальных сосудов → утечка прекращается. Нейросенсорная сетчатка над зоной воздействия остаётся нетронутой.

До 2006 года это был основной метод лечения. Сегодня его потеснили анти-VEGF инъекции (ранибизумаб, афлиберцепт). Но ФДТ с вертепорфином по-прежнему используется в комбинированных схемах — особенно при хронических формах, когда требуется снизить частоту интравитреальных уколов.

Зачем стоматологи применяют антимикробную ФДТ (аPDT) при пародонтите и чем она дополняет механическое удаление зубного налёта

Антимикробная ФДТ в стоматологии — отдельная история. Здесь фотосенсибилизатором выступает не ALA, а красители — метиленовый синий или толуидиновый синий. Они связываются с бактериальной стенкой (а не проникают внутрь клетки, как при онкологической ФДТ), и при облучении красным светом генерируют синглетный кислород непосредственно на поверхности микроба.

Механический кюретаж пародонтального кармана убирает камень и основную массу биоплёнки. Но в дентинных канальцах и труднодоступных участках бактерии остаются. Антимикробная ФДТ после механической обработки «добивает» остаточную микрофлору — без антибиотиков, без риска резистентности. По данным систематических обзоров, комбинация кюретажа и аPDT снижает глубину пародонтальных карманов дополнительно на 0,5–1,5 мм по сравнению с монотерапией.

Взгляд с другой стороны: самый сильный аргумент против ФДТ — болезненность, ограниченная глубина воздействия и неудобный режим после процедуры перевешивают её преимущества?

Честный разговор о любом методе лечения невозможен без признания его слабых сторон. ФДТ не исключение. И если врач рассказывает только о преимуществах — стоит насторожиться.

Три главных аргумента критиков. Первый — боль. Стандартная LED-ФДТ при актиническом кератозе оценивается пациентами в среднем на 5–6 баллов из 10 по визуально-аналоговой шкале. Это умеренно-сильная боль — для амбулаторной процедуры без общей анестезии ощутимо. Второй — ограниченная глубина: 3–10 мм. При глубоких опухолях свет просто не доберётся до нижнего края. Третий — светоохранительный режим: от суток до нескольких недель ограничения пребывания на свету. Для активной женщины — нешуточное неудобство.

В каких конкретных ситуациях хирургия или криодеструкция объективно предпочтительнее ФДТ — признание реальных ограничений метода

Хирургическое иссечение остаётся единственным правильным выбором при нодулярной базалиоме толщиной более 2 мм, при склеродермоподобной и инфильтративной формах базальноклеточного рака, при любых опухолях с периневральной инвазией и во всех случаях, когда необходим гистологический контроль краёв резекции.

Рецидивная базалиома после предыдущего лечения? Большинство международных руководств рекомендуют операцию или операцию по Моосу — не смену метода на ФДТ. Опухоль крупнее 2 см? Риск неполной деструкции при ФДТ возрастает. Агрессивный гистологический подтип? Скальпель надёжнее.

Криодеструкция, при всех её ограничениях, тоже имеет свою нишу. Единичный кератоз на руке? Пять секунд жидкого азота — быстрее, проще и дешевле, чем полуторачасовая инкубация крема с последующим облучением. Не каждую задачу нужно решать высокотехнологичным методом.

Признание этих ограничений в кабинете врача — не слабость метода. Это показатель профессионального уровня клиники.

Почему несмотря на эти ограничения ФДТ остаётся обоснованным и нередко оптимальным выбором — особенно для пациенток с кожными показаниями на лице

Потому что ограничения работают в обе стороны.

Да, ФДТ болезненна при стандартном LED-протоколе. Но дневная ФДТ снижает боль до 1,5–2 баллов из 10. Да, глубина проникновения ограничена. Но подавляющее большинство показаний в дерматологии и косметологии — поверхностные по определению. Да, светоохранительный режим — неудобство. Но при топических ALA/MAL-препаратах он длится 24–48 часов — не недели.

Для женщины с пятнадцатью кератозами на лбу, двумя поверхностными базалиомами на носу и фотоповреждённой кожей висков ФДТ — единственный метод, способный за два сеанса решить все три проблемы одновременно: убрать видимые очаги, обработать «поле» субклинических изменений и запустить обновление кожи. Хирургия справится с базалиомами. Криодеструкция — с кератозами по одному. Крем с 5-ФУ — со всей зоной, но за шесть недель мучений. ФДТ закрывает задачу комплексно, за минимальное число визитов и с предсказуемым косметическим результатом.

Совет эксперта косметологического центра Вирсавия: «Когда пациентка говорит, что боится боли — я не спорю. Боль при стандартной ФДТ реальна. Моя задача — предложить протокол, который её минимизирует. Дневная ФДТ, фракционирование световой дозы, охлаждение кожи потоком холодного воздуха во время облучения — у нас есть инструменты. Но я никогда не скажу, что процедура безболезненна. Это было бы нечестно.»

Кому нельзя делать ФДТ — полный разбор абсолютных и относительных противопоказаний

Круг противопоказаний к ФДТ значительно уже, чем у большинства онкологических методов лечения. Нет кумулятивной токсичности (в отличие от лучевой терапии), нет системного подавления иммунитета (в отличие от химиотерапии), нет ограничений по количеству повторных курсов. Но противопоказания всё-таки есть, и некоторые из них — абсолютные.

Какие состояния являются абсолютным медицинским запретом для ФДТ и почему именно эти условия — красная линия

Порфирия. Все формы. Без исключений. При этой группе наследственных заболеваний в тканях и без внешнего вмешательства накапливаются порфирины — природные фотосенсибилизаторы. Введение экзогенного препарата или стимуляция эндогенного синтеза (что происходит при нанесении аминолевулиновой кислоты) у такого пациента превратит даже минимальное попадание света в тяжёлый фототоксический криз. Жжение, отёк, пузыри, системные реакции. Это не «нежелательная реакция» — это угроза жизни.

Подтверждённая аллергия на конкретный фотосенсибилизатор. Если при первом сеансе была зафиксирована аллергическая реакция — повторное введение этого же препарата запрещено. Замена на препарат другой химической группы возможна, но решение принимает только врач.

Беременность и грудное вскармливание. Данных о тератогенности фотосенсибилизаторов попросту нет — никто не проводил (и не будет проводить) контролируемых исследований на беременных. Принцип предосторожности однозначен: не рисковать.

Декомпенсированная печёночная и почечная недостаточность. Печень и почки выводят фотосенсибилизатор из организма. Если они не работают — препарат задерживается, накапливается, и фототоксическая реакция становится неуправляемой.

Чем список противопоказаний к ФДТ принципиально отличается от ограничений для лучевой терапии, агрессивных лазеров и системной химиотерапии

Сравнение — лучший способ понять масштаб ограничений.

Лучевая терапия: строгий лимит суммарной дозы на зону, невозможность повторного облучения, риск поздних лучевых повреждений (лучевой дерматит, фиброз, вторичные опухоли через годы). ФДТ не имеет кумулятивной токсичности. Можно облучать одну и ту же зону многократно без нарастания рисков.

Системная химиотерапия: противопоказана при большинстве декомпенсированных состояний, при цитопении, при беременности, при тяжёлых инфекциях. Список ограничений занимает страницы.

Абляционные лазеры (CO₂, эрбиевый): противопоказаны при активном герпесе, системном приёме изотретиноина в течение последних 6–12 месяцев, при воспалительных дерматозах в зоне обработки, при тёмном фототипе (IV–VI) из-за высокого риска поствоспалительной гиперпигментации.

Список противопоказаний к ФДТ — короче. При компенсированных хронических заболеваниях, при отсутствии порфирии и беременности, при отмене фотосенсибилизирующих препаратов — процедура применима у большинства пациенток. Включая пожилых. Включая пациенток на антикоагулянтах (при топической ФДТ — нет контакта с кровью).

При каких заболеваниях и приёме каких лекарств ФДТ требует осторожности — полный список относительных противопоказаний

Относительные противопоказания не запрещают процедуру, но требуют от врача дополнительной оценки и, возможно, модификации протокола.

Повышенная фоточувствительность любого происхождения — от системной красной волчанки до полиморфного фотодерматоза. Приём фотосенсибилизирующих лекарств: тетрациклины (доксициклин, миноциклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), амиодарон, тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид), препараты зверобоя. Все они усиливают кожную фоточувствительность, и при сочетании с ФДТ фототоксическая реакция может оказаться интенсивнее ожидаемой.

Тяжёлые декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания — не из-за самой ФДТ, а из-за риска болевого стресса во время процедуры. Нарушения свёртываемости крови — актуальны при интерстициальной ФДТ, где световоды вводятся через иглы в толщу ткани (при топической ФДТ кожи это неактуально). Тёмный фототип (IV–VI по Фицпатрику) — повышенный риск нарушений пигментации после процедуры.

Женщины 35–55 лет — самая частая аудитория косметологических клиник — нередко принимают гидрохлоротиазид от повышенного давления, доксициклин от акне, зверобой от сезонной тревожности. О каждом из этих препаратов нужно сообщить врачу до записи на процедуру.

Что нужно сделать, чтобы проверить отсутствие противопоказаний перед записью на ФДТ — практический чек-лист пациентки

Подготовьте к консультации пять вещей. Полный список принимаемых препаратов — включая БАД, витамины и растительные добавки (зверобой, куркумин, некоторые антиоксиданты усиливают фоточувствительность, и об этом пациентки забывают). Информацию о хронических заболеваниях печени, почек, сердца — с указанием стадии компенсации. Данные о беременности, грудном вскармливании или планировании (если планируете беременность — уточните у врача оптимальный срок между окончанием ФДТ и зачатием). Сведения о семейном анамнезе: знает ли кто-то в семье о диагнозе «порфирия»? Были ли у кого-то из родственников странные реакции на свет? И наконец — ваш личный аллергологический анамнез: аллергия на красители, медикаменты, компоненты кремов.

Этот набор данных позволит врачу за пятнадцать минут определить, является ли ФДТ безопасным методом в вашем конкретном случае, или стоит рассмотреть альтернативу.

Совет эксперта косметологического центра Вирсавия: «Самая частая ошибка пациенток — забыть упомянуть зверобой. Им лечат лёгкую тревожность, его пьют как чай, его добавляют в БАД без указания на упаковке. А зверобой — один из сильнейших природных фотосенсибилизаторов. Я всегда спрашиваю не только о лекарствах, но и о травах, чаях и добавках. Иногда именно там прячется проблема.»

Как проходит процедура ФДТ — подготовка, этапы сеанса и восстановление шаг за шагом

ФДТ — это не «пришла-ушла за полчаса». Процедура включает три этапа, растянутых во времени: подготовка кожи и нанесение препарата, период инкубации, облучение. Плюс обязательный постпроцедурный уход. Понимание каждого шага снимает тревогу и помогает правильно спланировать день.

Как правильно подготовиться к сеансу ФДТ — что сделать за несколько дней и в день процедуры

За несколько дней: согласовать с лечащим врачом временную отмену фотосенсибилизирующих препаратов (если отмена безопасна). Не загорать и не посещать солярий минимум неделю — загорелая кожа снижает проникновение света. При наличии плотных корок кератоза — врач может назначить предварительный лёгкий кюретаж или кератолитический пилинг для улучшения проникновения препарата.

В день процедуры: чистая кожа без макияжа, без крема, без SPF-фильтров. Никаких увлажняющих сывороток, масел, тональных основ — всё это создаёт плёнку, мешающую фотосенсибилизатору проникнуть в клетки. При высокой болевой чувствительности — обсудить с врачом заблаговременное нанесение анестезирующего крема (EMLA или аналоги) на зону обработки. И обязательно — взять с собой солнцезащитные очки и широкополую шляпу на обратный путь.

Что происходит во время сеанса ФДТ — пошаговое описание от нанесения крема до завершения облучения

Врач наносит фотосенсибилизатор — крем с ALA или MAL — на зону обработки. Сверху накладывает окклюзионную (свето- и воздухонепроницаемую) повязку. Начинается ожидание.

Инкубация длится от 1,5 до 3 часов при топическом применении. Это самый скучный этап. Пациентка проводит время в затемнённом помещении: читает, слушает музыку, работает на телефоне. Главное — не допустить попадания света на обработанную зону. Преждевременная активация препарата означает потерю части эффекта.

После инкубации повязку снимают, остатки крема аккуратно удаляют. Включается источник света. При стандартном протоколе — LED-панель красного спектра (обычно 635 нм для ALA/MAL-препаратов). Облучение длится от 7 до 20 минут в зависимости от площади, дозы и конкретного протокола. Именно на этом этапе может возникнуть жжение или боль — синглетный кислород генерируется массово, клетки гибнут, ноцицепторы активируются. Врач контролирует процесс и может применить охлаждение воздухом или сделать паузу.

После облучения на кожу наносится успокаивающий крем, и пациентка получает рекомендации по светоохранительному режиму.

Что такое светоохранительный режим после ФДТ и почему его несоблюдение опасно

Светоохранительный режим — период, в течение которого остаточный фотосенсибилизатор ещё присутствует в коже и способен активироваться неконтролируемым светом.

Для топических ALA/MAL-препаратов — 24–48 часов. Для системных хлоринов (Фотодитазин, Радахлорин) — 3–5 суток. Для гематопорфиринов первого поколения — до 4–6 недель (но они в косметологии и дерматологии практически не используются).

Что именно нельзя: выходить на прямое солнце без защиты, посещать солярий, находиться под мощным искусственным освещением (фотостудия, операционная). При топической ФДТ зона ограничения — только обработанный участок. При системном введении фоточувствительна вся кожа и слизистые.

Что будет, если нарушить? Неконтролируемая фототоксическая реакция: ожог, пузыри, сильный отёк. Причём не там, куда врач планировал воздействовать, а там, куда попал свет. Нарушение режима — одна из немногих реальных причин осложнений после ФДТ. Метод безопасен, когда пациентка соблюдает инструкции. Опасен — когда не соблюдает.

Сколько сеансов ФДТ необходимо для стойкого результата и через какой интервал их проводят

Количество зависит от диагноза. Актинический кератоз: 1–2 сеанса с интервалом 4–8 недель. Базальноклеточный рак (поверхностная форма): 2 сеанса с интервалом 1–2 недели, контроль через 3 месяца. Акне: серия из 3–6 процедур с интервалом 2–4 недели. Болезнь Боуэна: 1–2 сеанса.

Принципиальное преимущество: отсутствие кумулятивной токсичности. Если через год на том же участке появится новый кератоз — можно повторить ФДТ без нарастания рисков. Лучевую терапию повторить на том же месте нельзя. Хирургию — можно, но каждый следующий шов ухудшает косметический результат. ФДТ не оставляет «долгов» перед тканью.

Результат оценивается не сразу. Полный клинический ответ виден через 3–4 месяца после завершения курса. Промежуточный период — с покраснением, корками, временным ухудшением внешнего вида — абсолютно нормален. Об этом нужно знать заранее, чтобы не паниковать на третий день.

Какие побочные эффекты и осложнения возможны после ФДТ и как их минимизировать

Побочные эффекты ФДТ предсказуемы. Это не лотерея, а закономерный ответ тканей на фотохимическую реакцию. Зная, чего ожидать, можно подготовиться и пережить период восстановления с минимальным дискомфортом.

Почему во время ФДТ возникает боль и жжение и какие методы контроля болевого синдрома реально работают

Боль — главная жалоба пациенток при стандартной LED-ФДТ. Механизм понятен: синглетный кислород генерируется в непосредственной близости от нервных окончаний дермы. Протопорфирин IX накапливается в сальных железах и волосяных фолликулах — структурах, богато иннервированных. Активация → массовая генерация активных форм кислорода → стимуляция ноцицепторов.

Средняя оценка боли по ВАШ при стандартной LED-ФДТ: 5–6 из 10. При дневной ФДТ: 1,5–2 из 10. Разница — трёхкратная.

Что реально помогает: аппликационная анестезия кремом с лидокаином/прилокаином за 60 минут до облучения (снижение на 1–2 балла), охлаждение кожи потоком холодного воздуха с помощью устройств типа Zimmer Cryo во время облучения (снижение на 30–40%), фракционирование световой дозы — свет подаётся не непрерывно, а с паузами по 30–60 секунд (снижение без потери эффективности), и переход на протокол дневной ФДТ.

Обратная сторона медали обезболивания: анестезирующий крем теоретически может снижать проникновение фотосенсибилизатора (хотя клинические данные по этому поводу противоречивы). Охлаждение замедляет фотохимическую реакцию — сеанс может потребовать увеличения экспозиции. Компромисс между комфортом и эффективностью есть всегда, и его нужно обсуждать с врачом до начала процедуры.

Как долго сохраняются покраснение, отёк и корки после ФДТ — реалистичная картина восстановления по дням

Не стоит рассчитывать, что кожа после ФДТ будет выглядеть хорошо на следующий день. Не будет.

Дни 1–2: максимальная эритема, умеренный отёк, ощущение стянутости. Кожа напоминает сильный солнечный ожог. Дни 3–5: отёк уменьшается, но появляются серозные корки, шелушение. Внешне — хуже, чем в первый день. Дни 6–10: корки начинают отходить. Под ними — розовая новая кожа. Дни 11–21: полная реэпителизация. Розовый оттенок постепенно угасает. Через месяц — нормальный цвет.

В этот период — только мягкий уход. Никаких кислот, ретиноидов, скрабов, агрессивных очищающих средств. Строгая фотозащита SPF 50+. Никаких других косметологических процедур на обработанной зоне. Терпение. Это инвестиция, которая требует две-три недели «невыходного» состояния — зато даёт результат без рубцов.

Могут ли после ФДТ остаться рубцы или стойкие нарушения пигментации и каков реальный риск для женщин с тёмным фототипом

Рубцы после ФДТ — событие нетипичное. Метод не разрушает дермальный каркас, не создаёт дефектов ткани. Соединительнотканный матрикс остаётся целым, и эпидермис восстанавливается на его основе, а не через рубцевание. Рубцевание возможно при грубом нарушении протокола (передозировка света, неправильный выбор показаний — например, обработка слишком глубокой опухоли) или при инфицировании раневой поверхности.

Нарушения пигментации — другое дело. Временная гипер- или гипопигментация встречается, особенно у пациенток с тёмным фототипом (IV–VI по Фицпатрику). У женщин со смуглой кожей меланоциты реагируют на любое воспаление активнее, чем у светлокожих. Поствоспалительная гиперпигментация после ФДТ чаще всего транзиторна и самостоятельно разрешается за 3–6 месяцев. Но эти месяцы — с тёмными пятнами на месте обработки — могут быть морально непростыми.

Минимизация риска: строжайшая фотозащита в период заживления, использование депигментирующих средств (транексамовая кислота, арбутин, азелаиновая кислота) по рекомендации врача, выбор минимально необходимой дозы света с постепенным наращиванием при повторных сеансах.

ФДТ или альтернативный метод — как принять взвешенное клиническое решение

Нет универсально «лучшего» метода. Есть метод, оптимально подходящий конкретной пациентке с конкретным диагнозом, конкретной локализацией и конкретными жизненными приоритетами.

В чём конкретные преимущества ФДТ перед криодеструкцией при множественных актинических кератозах и полевой канцеризации

Криодеструкция — быстрый, доступный и проверенный метод. При единичном кератозе — идеальный выбор: пять секунд, готово. Но при пятнадцати кератозах на фоне полевой канцеризации — принципиальное ограничение. Жидкий азот работает точечно. Он уничтожает то, что видит врач. Субклинические изменения между видимыми элементами остаются нетронутыми — и через год становятся новыми видимыми кератозами.

Крупное голландское исследование (Jansen и соавторы, 2006, Journal of the American Academy of Dermatology) показало: через 12 месяцев после ФДТ количество новых актинических кератозов в обработанной зоне было на 35% меньше, чем в группе криодеструкции. Не потому что ФДТ «сильнее», а потому что она работает с целым «полем», а не с точками.

Выбирая ФДТ ради полевого эффекта, мы жертвуем простотой: процедура длиннее, дороже, требует инкубации, болезненнее при стандартном протоколе. Для единичного элемента — избыточное решение. Для множественных на открытых участках лица — обоснованное.

Когда необходимо выбрать хирургическое иссечение, а не ФДТ — чёткие клинические критерии выбора

Алгоритм прост — и его стоит знать до визита к врачу.

Опухоль поверхностная, верифицирована биопсией как поверхностная форма базальноклеточного рака? ФДТ — обоснованная опция первой линии. Опухоль нодулярная, толщиной более 2 мм? Склеродермоподобная? Инфильтративная? Рецидивная после предыдущего лечения? Операция. Без дискуссий.

Нужен гистологический контроль краёв резекции — ответ на вопрос «чисто ли?» — операция. При ФДТ удалённой ткани нет, проверить нечего. Опухоль крупнее 2 см? Хирургия надёжнее. Периневральная инвазия по данным биопсии? Только скальпель — желательно в модификации Мооса с послойным контролем краёв.

Это не вопрос «что лучше» — это вопрос «что подходит данной пациентке с данным диагнозом». И ответ на него даёт врач после осмотра, дерматоскопии и гистологического исследования. Не блог, не форум и не соседка.

Чем ФДТ принципиально отличается от длительного лечения кремами с 5-фторурацилом или имиквимодом

Кремы с 5-фторурацилом (Эфудекс) и имиквимодом (Алдара) — топические методы лечения актинического кератоза и поверхностного базальноклеточного рака. Оба эффективны. Оба — домашние: пациентка наносит самостоятельно.

5-фторурацил: 3–6 недель ежедневных аппликаций. Реакция — интенсивное воспаление, эрозии, мокнутие, корки. На всём протяжении лечения лицо выглядит… честно говоря, устрашающе. По данным исследований комплаентности, около половины пациентов прерывают курс раньше срока. Имиквимод: 4–16 недель, реакция мягче, но срок длиннее, а эффект менее предсказуем при множественных кератозах.

ФДТ: 1–2 визита к врачу, 7–14 дней восстановления, предсказуемый результат. Вся манипуляция — под контролем специалиста. Никакого самолечения, никаких шести недель домашних аппликаций.

Компромисс: кремы доступнее и дешевле, не требуют визита к врачу на каждый сеанс и не привязаны к оборудованию. Для дисциплинированной пациентки, готовой терпеть 4–6 недель, они могут быть разумным выбором. Для занятой женщины, предпочитающей контролируемый процесс с предсказуемым сроком восстановления — ФДТ.

Совет эксперта косметологического центра Вирсавия: «Мне часто приходят пациентки, которые бросили 5-фторурацил на третьей неделе. Понимаю. Ходить с красным, мокнущим лицом на работу — невыносимо. Они приходят к нам, и мы делаем ФДТ. Результат тот же или лучше, а страданий — на четыре недели меньше. Но я честна: если бы пациентка довела курс 5-ФУ до конца — результат мог быть не хуже. Проблема не в креме, а в невозможности его выдержать.»

Ответы на самые частые вопросы о ФДТ — то, что обычно не вошло в консультацию

Можно ли делать ФДТ летом и как выбрать оптимальное время года для процедуры

Можно. Но с нюансами.

Для топических ALA/MAL-протоколов лето — нормальный и даже оптимальный сезон, если речь о дневной ФДТ: достаточно рассеянного света для активации. Светоохранительный режим — всего 24–48 часов, вполне реально защитить обработанную зону шляпой и кремом SPF 50+.

При системных препаратах (хлорины — Фотодитазин, Радахлорин) светозащита нужна 3–5 суток и распространяется на всю кожу. Летом это сложнее, но управляемо — при условии дисциплины.

Оптимальная стратегия: для стандартной LED-ФДТ — любое время года. Для дневной ФДТ — апрель–октябрь (в средней полосе России). Для системных препаратов — осень или зима, когда дневного света меньше и светоохранительный режим соблюдать проще. Но жёсткого запрета на лето нет.

Делают ли ФДТ при беременности, во время грудного вскармливания и при планировании беременности

Беременность — абсолютное противопоказание. Грудное вскармливание — тоже. Точка.

При планировании беременности: завершите курс ФДТ минимум за 1–3 месяца до зачатия. Конкретный срок зависит от препарата. Для топической аминолевулиновой кислоты, которая выводится из организма за часы, формально достаточно нескольких дней. Для системных фотосенсибилизаторов — до месяца. Врач рассчитает безопасный интервал индивидуально.

Данных о тератогенности нет — не потому что доказана безвредность, а потому что подобные исследования на беременных не проводятся. Принцип предосторожности здесь единственно правильный.

Входит ли ФДТ в программу ОМС и в каких учреждениях она доступна бесплатно в России

По онкологическим показаниям — да. Базальноклеточный рак кожи, болезнь Боуэна, актинический кератоз высокой степени — всё это входит в стандарты медицинской помощи Минздрава РФ. ФДТ при этих диагнозах может быть проведена бесплатно по полису ОМС в специализированных учреждениях: МНИОИ им. П.А. Герцена (Москва), НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (Москва), МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Московская область), региональные онкологические диспансеры.

По дерматологическим и косметологическим показаниям (акне, розацеа, фотостарение) ФДТ, как правило, оплачивается за счёт пациентки. Это рыночная реальность: ОМС покрывает лечение онкологических заболеваний, а не эстетические процедуры.

С какого возраста разрешается ФДТ и есть ли верхняя возрастная граница для процедуры

Верхней границы нет. ФДТ переносится одинаково хорошо в 40 и в 75 лет — при условии компенсации хронических заболеваний и нормальной функции печени и почек. Метод не требует наркоза, не создаёт системной нагрузки (при топическом применении), не предполагает длительного реабилитационного периода. Для пожилых пациенток с множественными базалиомами и противопоказаниями к хирургии под общей анестезией ФДТ нередко оказывается единственным доступным методом лечения.

У детей ФДТ применяется по узким специализированным показаниям — рецидивирующий папилломатоз гортани, некоторые сосудистые аномалии. Это область детской хирургии и оториноларингологии, далёкая от косметологической практики.

Для основной аудитории — женщин 35–55 лет — возраст не является ни показанием, ни противопоказанием. Значение имеют диагноз, фототип, сопутствующие заболевания и принимаемые препараты. Не паспорт.